Formulario campamentos verano Abioncillo

Contraseña: Numero Prerreserva:
REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos: Nombre: NIF:
Domicilio1:  
Domicilio2:  
Localidad: Provincia: C.P.:
Tfn. casa: Tfn. trab.: Tfn. móvil:
Otros tfns.: Correo-e:
Apellidos Cónyuge: Nombre: NIF:

CONFIRMAN Y AUTORIZAN LA ASISTENCIA del siguiente participante al campamento de verano que organiza la Cooperativa Del Río y que se celebrará en Abioncillo de Calatañazor.


PARTICIPANTE
A1: 1-14 de julio 2008 A2: 16-29 de julio 2008 B1: 1-14 de agosto 2008 B2: 16-25 de agosto 2008 C1: 16-25 agosto 2008
Apellidos:
Nombre:
Sexo masculino: Sexo feminino:
Fecha de nacimiento:
Datos médicos: ¿Ha padecido o padece enfermedad que requiera tratamiento? Especificar cúal.
 
  ¿Es alérgico a algún tipo de medicamento o sustancia?
 
Otros datos: Alimentación especial, etc...
 
Transporte: En caso de interés por el posible servicio de transporte puesto a disposición por la Cooperativa principalmente desde Madrid, volver a indicar lo que se concretó; cuando se hizo la prereserva telefónica:(Ida, Vuelta, Ida-Vuelta, No transporte).

La Cooperativa del Río se reserva el derecho a realizar algunas modificaciones al programa difundido por razones de climatología principalmente. El envío de la ficha implica el conocimiento y la aceptación de las normas y recomendaciones de la presente convocatoria y además autoriza a los profesores/monitores responsables, para que en caso de accidente o enfermedad del participante, actúen como mejor proceda.


En.......................................a........................Firma del representante legal............................

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