Formulario campamentos verano Abioncillo

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Numero Prerreserva:

REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos:		Nombre:		NIF:
Domicilio1:
Domicilio2:
Localidad:		Provincia:		C.P.:
Tfn. casa:		Tfn. trab.:		Tfn. móvil:
Otros tfns.:		Correo-e:
Apellidos Cónyuge:		Nombre:		NIF:

CONFIRMAN Y AUTORIZAN LA ASISTENCIA del siguiente participante al campamento de verano que organiza la Cooperativa Del Río y que se celebrará en Abioncillo de Calatañazor.

PARTICIPANTE

A1: 1-14 de julio 2008	A2: 16-29 de julio 2008	B1: 1-14 de agosto 2008	B2: 16-25 de agosto 2008	C1: 16-25 agosto 2008
Apellidos:
Nombre:
Sexo masculino:		Sexo feminino:
Fecha de nacimiento:
Datos médicos:	¿Ha padecido o padece enfermedad que requiera tratamiento? Especificar cúal.
	¿Es alérgico a algún tipo de medicamento o sustancia?
Otros datos:	Alimentación especial, etc...
Transporte:	En caso de interés por el posible servicio de transporte puesto a disposición por la Cooperativa principalmente desde Madrid, volver a indicar lo que se concretó; cuando se hizo la prereserva telefónica:(Ida, Vuelta, Ida-Vuelta, No transporte).

La Cooperativa del Río se reserva el derecho a realizar algunas modificaciones al programa difundido por razones de climatología principalmente. El envío de la ficha implica el conocimiento y la aceptación de las normas y recomendaciones de la presente convocatoria y además autoriza a los profesores/monitores responsables, para que en caso de accidente o enfermedad del participante, actúen como mejor proceda.

En.......................................a........................Firma del representante legal............................

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